HORIZON BP 62

56360 LOCMARIA

02 97 31 54 71

horizon@oceanet.fr

Merci d'imprimer cette fiche et de nous la retourner complétée accompagnée de votre cheque de reservation

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
mail :

STAGE 1:nom..............................prénom..............................âge.......
série....................semaine du................au...................horaire.............................tarif..........

STAGE 2:nom..............................prénom..............................âge.......
série....................semaine du................au...................horaire.............................tarif..........

STAGE 3:nom..............................prénom..............................âge.......
série....................semaine du................au...................horaire.............................tarif..........
réduction éventuelle : -........% = -.................
Total.......
arrhes : Total * 20 % =

Ci joint un cheque d'arrhes de .........eur.

Engagement :
J'ai pris connaissance du règlement intérieur et des consignes de sécurité de l'école de voile .
Je déclare également avoir connaissance des capacités requises à la pratique des activités de la base nautique et avoir signalé les problèmes spécifiques (asthmes, diabète…).

J'atteste de mon aptitude ou celle de mon enfant à savoir nager (minimum 25 mètres avant 16 ans, 50 mètres après16 ans).
A défaut ,pour les enfants en Mousse et Optimist , je m'engage à soumettre mon enfant au test du boléro visant à vérifier l'absence de réactions de panique dans l'eau .

Autorisation parentale :
Pour les mineurs, je soussigné, Monsieur, Madame :…………………………………………………..
Père, mère, grands parents, tuteur, autre (préciser) autorise l'enfant :……………………………………….
A pratiquer les activités de l'école de voile aux dates et heures indiquées ci-dessus. J'autorise les responsables à prendre toutes les dispositions qui s'imposent en cas d'accident survenant pendant la pratique du sport (traitement de 1ère urgence, hospitalisation)

Je m'assure de la prise en charge de mon enfant par le responsable en début de cours.
L'école de voile décline toute responsabilité pour tous les agissements du stagiaire et de leurs conséquences en dehors des heures d'activité.

Coordonnées de la personne a prévenir en cas d'urgence :
Monsieur, Madame :...................................................... Tel :.........................................................;

Date et mention lu et approuvé :…………………………………………..

Signature :